Logo BIP
Herb
Elektroniczne Biuro Obsługi Interesanta
Rogowo pow. Żniński

Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Wypełnij formularz

Dane wnioskodawcy

Adres korespondencyjny składającego deklarację

Adres korespondencyjny składającego deklarację

Dane pełnomocnika

Teren objęty wnioskiem

Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy Numer działki ewidencyjnej

Charakterystyka inwestycji

Parametry dotyczące terenu inwestycji:

Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana minimalna Projektowana maksymalna
Powierzchnia zabudowy [m2]
Powierzchnia biologicznie czynna [m2]
Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2]

Obsługa komunikacyjna

Nie dotyczy
Bezpośredni
Pośredni (droga wewnętrzna)
Pośredni (służebność)
Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy Numer działki ewidencyjnej

Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:

Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca liczba miejsc do parkowania Projektowana minimalna liczba miejsc do parkowania Projektowana maksymalna liczba miejsc do parkowania
Garaż
Parking
Inne

Załącznik - dane dotyczące infrastruktury technicznej

Infrastruktura techniczna Nie dotyczy Wyszczególnienie Istniejace Projektowane
A.1.1. Dostęp do wody
przyłącze do sieci wodociągowej
studnia do poboru wody pitnej
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.2. Odprowadzanie ścieków
przyłącze do sieci
bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe
indywidualna oczyszczalnia ścieków
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.3. Utylizacja ścieków pozostałych
przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu
bezodpływowy zbiornik na ścieki
indywidualna oczyszczalnia ścieków
bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce
płyta obornikowa
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych i roztopowych
przyłącze do kanalizacji deszczowej
na własny nieutwardzony teren inwestycji
na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.5. Dostęp do energii elektrycznej
przyłącze do sieci
instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.6. Dostęp do gazu
przyłącze do sieci
naziemny zbiornik na gaz płynny
podziemny zbiornik na gaz płynny
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.7. Źródło ciepła
przyłącze do sieci ciepłowniczej
indywidualne źródło ciepła
instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A.1.8. Gospodarowanie odpadami
zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy
inne
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
A. 1.9. Zaopatrzenie w środki łączności
przyłącze do sieci
zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje

Załącznik - dane dotyczące budynku

budowa
odbudowa
rozbudowa
nadbudowa
przebudowa
zmiana sposobu użytkowania
inne

Charakterystyczne parametry budynku

Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana minimalna Projektowana maksymalna
1. Szerokość elewacji frontowej [m]
2. Suma powierzchni kondygnacji nadziemnych [m2]
3. Liczba kondygnacji nadziemnych
4. Liczba kondygnacji podziemnych
5 Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki [m]
6. Wysokość głównej kalenicy lub wysokość budynku [m]
7. Kąt nachylenia dachu [stopnie]
użytkowe
nieużytkowe
nie dotyczy

5. Informacje dotyczące dachu

Załącznik - dane dotyczące obiektu budowlanego niebędącego budynkiem

budowa
odbudowa
rozbudowa
nadbudowa
przebudowa
zmiana sposobu użytkowania
inne

Charakterystyczne parametry obiektu

Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana minimalna Projektowana maksymalna
1. Powierzchnia [m2]
2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]
3. Długość [m]
4. Szerokość [m]
5. Wysokość [m]

Dane dotyczące składowiska odpadów

Dane dotyczące zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej

Informacja o załącznikach

A
B
C
D
E
Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych.
Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci papierowej.
Określenie granic terenu objętego wnioskiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, przedstawione w formie graficznej.
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej.
Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia dla inwestycji wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. poz. 1839).
Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków socjalno-bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego.
Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej)