Strona główna Formularze Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię (imiona) i nazwisko Nazwa Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Kraj e-mail, telefon i fax Adres skrytki ePUAP Dane wniosku Rodzaj udostępnianych danych z rejestru mieszkańców z rejestru PESEL Zakres żądanych danych o osobie wskazanej adres zameldowania na pobyt stały adres zameldowania na pobyt czasowy inne Zakres danych Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe. Dane osoby, której dotyczy wniosek Imię i nazwisko Poprzednie nazwisko Nazwisko rodowe Drugie imię Imię ojca i imię matki PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Ulica, numer domu i numer lokalu Kod pocztowy i miejscowość Seria i nr dowodu osobistego Inne dane Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę Imię Nazwisko Nazwa Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Kraj Telefon Faks e-mail Adres skrytki ePUAP Dodane załączniki dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych (Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie (Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika) inne (W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego) Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
