Wniosek o wydanie zezwolenia na budowę / przebudowę istniejącego wjazdu / zjazdu z drogi publicznej (gminnej)

Rodzaj

Osoba fizyczna Instytucja

Imię i nazwisko

Nazwa

PESEL

NIP

Ulica numer domu i lokalu

Kod pocztowy i miejscowość

Telefon kontaktowy, e-mail

Rodzaj wnioskowanej zgody

budowa wjazdu/zjazdu

przebudowa istniejącego wjazdu/zjazdu

Rodzaj nieruchomości, której planowany jest wjazd/zjazd

pola uprawne

inna nieruchomość

Rodzaj własności

właściciel

użytkownik wieczysty

zarządca

dzierżawca

Dotychczasowy cel wykorzystywania nieruchomości

Określenie planowanej inwestycji (sposób wykorzystania nieruchomości)

Rodzaj planowanej inwestycji

wjazd

zjazd

Nr działki z której planowany jest zjazd/wjazd i miejscowość

Załącznik

Zgoda

Zakończ